La Organización Mundial de la Salud define el término tamizaje como la “identificación de una enfermedad o trastorno no diagnosticado mediante la realización de pruebas, exploraciones o exámenes que se pueden efectuar con rapidez”. Esto se encuentra dirigido a pacientes asintomáticos sin sospecha inicial de enfermedad. Entre los tamizajes más comunes se encuentran el de cáncer de mama (autoexamen, radiografías y ultrasonido), cáncer de útero (prueba Papanicolau) y el objetivo de este artículo cáncer de próstata el cual se realiza mediante examen rectal digital (DRE) y análisis de sangre antígeno prostático específico (APE). Así, hoy hablaremos del tamizaje prostático.
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Historia del tamizaje prostático
Durante 6 décadas previo al tamizaje con APE la mortalidad asociada a cáncer de próstata (CaP) incrementaba rápidamente. La expectativa de vida se encontraba en aumento y los hombres vivían lo suficiente para sucumbir a esta patología. La gran mayoría de diagnósticos eran realizados en una etapa avanzada de la enfermedad.
En el periodo entre 1991 – 2008 con el tamizaje con APE aprobado hubo un cambio drástico con la mayoría de pacientes siendo diagnosticados con enfermedad localizada y curable. En EEUU se presentó un descenso en la mortalidad en un 53% y los pacientes con metástasis al momento del diagnóstico disminuyeron en un 80%.
Detección temprana y factores de riesgo
Hombres con riesgo elevado de presentar CaP son aquellos mayores de 50 años o 45 años con historia familiar de CaP. Hombres con descendencia africana tienen mayor riesgo de detección de metástasis al momento del diagnóstico.
Mutaciones de la línea germinal BRCA2 asociadas con desarrollo de un CaP más agresivo. Tamizaje con APE en portadores de mutaciones BRCA1/BRCA2 detectan patología a una edad más temprana en comparación con no portadores.
Un valor basal de APE < 1 ng/mL a los 40 años y < 2 ng/mL a los 60 años de edad están asociados a un riesgo disminuido de metástasis o fallecimiento por CaP hasta varias décadas después.
Existen otras variantes o mejorías del tamizaje para aumentar la especificidad y así la detección tales como RMN, en base a APE velocidad, densidad, tiempo de doblado, índice según edad, libre, Prostate Health Index (APE, libre y -2proPSA), 4k Score (APE, libre, HK2, APE intacto) y detección mutaciones germinales.
Valoración de riesgo, comorbilidades y expectativa de vida
La edad en la cual se deben detener los tamizajes es controversial en cambio se recomienda una individualización de cada paciente, valorando la expectativa de vida y su rendimiento general. Hombres con una expectativa de vida menor a 15 años no presentan beneficio en diagnóstico de CaP según ERSPC y PIVOT (Estudios analíticos randomizados).
No existe una herramienta sencilla para determinar expectativa de vida, ya que se toma en cuenta muchas variables. En algunas ocasiones debemos realizar un manejo multidisciplinario con especialidades como geriatría para tomar estas decisiones.
Se debe educar al paciente durante de la consulta de los potenciales beneficios y riesgos que puede acarrear el tamizaje prostático para cáncer de próstata.
Rol de Resonancia Magnética Multiparamétrica Prostática
No se recomienda utilizar RMN como herramienta de tamizaje ya que no se ha encontrado beneficio. Todos los pacientes se deben realizar tamizaje inicial con APE y examen rectal digital. Al tener sospecha clínica se procede a utilizar las múltiples herramientas disponibles como RMN.
Nos permite estratificar CaP sospechoso en bajo y alto riesgo, basado en una escala de 1 – 5(PIRADS). Documentado en metaanálisis según el puntaje en la escala así aumenta porcentaje de detección PIRADS 2(9%), 3(16%), 4(59%) y 5(85%). Se recomienda realizar biopsia de próstata en clasificación 3 – 5.
Combinaciones entre Densidad de APE y RMN son una guía efectiva para toma de decisiones y así permitirnos evitar múltiples biopsias innecesarias.
Rol consejería genética
En este momento existen diversas investigaciones en curso asociadas a mutaciones germinales. Muestras para tales alteraciones son tomadas de la sangre o saliva en aras de identificar mutaciones heredadas.
Estas alteraciones genéticas producen un desarrollo más agresivo de CaP. Se recomiendan realizarlas en hombres con metástasis, familiares menores de 60 años con CaP o con múltiples miembros familiares diagnosticados o mutaciones familiares ya detectadas.
Entre la línea germinal detectada en pacientes con CaP se encuentran 16 genes, los principales siendo BRCA2, ATM, CHEK2, BRCA1 y HOXB13 . BRCA2(Breast Cáncer Type 2) se encuentra en el 5.3% de los pacientes con CaP metastásico, en el 2% de los pacientes con inicio temprano de la enfermedad y es un predictor independiente de peor sobrevivencia específica.
Recomendaciones generales: tamizaje prostático
La evidencia es inequívoca el tamizaje prostático para cáncer de próstata salva vidas.
- Tamizaje de referencia en los varones entre 40 – 50 años para valorar riesgo futuro de CaP potencialmente mortal.
- Tamizaje temprano en pacientes con alto riesgo (mencionados en sección factores riesgo).
- Estrategias individualizadas para aquellos con tamizaje de referencia alterado (APE > 1 ng/mL 40 años o > 2 ng/mL 60 años).
- No realizar tamizaje en pacientes con expectativa de vida menor a 15 años y rendimiento general bajo, ya que no presentan beneficio con un diagnóstico y tratamiento.
Dr. Jeilan Martínez Hoed
Dedicados a la salud urológica en Costa Rica